“Κρυφές” Εξαιρέσεις στα Ασφαλιστήρια Υγείας; Η Απόφαση-Σταθμός του Αρείου Πάγου για τις Συγγενείς Παθήσεις

Σύνοψη της Υπόθεσης (Απόφαση 1278/2025)

Με την υπ’ αριθμ. 1278/2025 απόφασή του, το Α1’ Πολιτικό Τμήμα του Άρειος Πάγος απέρριψε αίτηση αναίρεσης ασφαλιστικής εταιρείας και επικύρωσε την κρίση ότι είναι άκυρος και καταχρηστικός όρος ασφαλιστηρίου συμβολαίου που εξαιρεί από την κάλυψη «ανωμαλίες εκ γενετής και συνθήκες που προέρχονται από αυτές».

Ο ασφαλισμένος υπεβλήθη σε επείγουσα νοσηλεία λόγω ρήξης αρτηριοφλεβώδους δυσπλασίας συγγενούς αιτιολογίας, την οποία αγνοούσε κατά τη σύναψη της σύμβασης. Η ασφαλιστική εταιρεία αρνήθηκε την αποζημίωση επικαλούμενη τη συμβατική εξαίρεση. Τα δικαστήρια ουσίας έκριναν ότι η ρήτρα είναι άκυρη ως αντίθετη στο άρθρο 33 Ν. 2496/1997 και καταχρηστική κατά το άρθρο 2 Ν. 2251/1994. Ο Άρειος Πάγος επικύρωσε πλήρως την κρίση αυτή.

---

Το Κρίσιμο Νομικό Ζήτημα

Μπορεί ασφαλιστική εταιρεία να εξαιρεί γενικά από την κάλυψη κάθε συγγενή πάθηση, ακόμη και όταν ο ασφαλισμένος δικαιολογημένα αγνοούσε την ύπαρξή της;

Η απάντηση του Ανωτάτου Δικαστηρίου είναι σαφής:
Όχι, όταν ο όρος διαταράσσει ουσιωδώς τη συμβατική ισορροπία και ματαιώνει τον σκοπό της ασφάλισης.

---

Το Ισχύον Νομικό Πλαίσιο

Η απόφαση ερμήνευσε και εφάρμοσε ιδίως:

• Τον Νόμος 2496/1997 (ιδίως άρθρα 32 και 33)
• Τον Νόμος 2251/1994 (άρθρο 2 περί καταχρηστικών ρητρών)

Το Δικαστήριο τόνισε τον ημιαναγκαστικό χαρακτήρα του ασφαλιστικού νόμου και την προστατευτική λειτουργία του έναντι του ασφαλισμένου-καταναλωτή.

---

Νομική Υπαγωγή της Υπόθεσης Βήμα-Βήμα

Βήμα 1: Επέλευση ασφαλιστικού κινδύνου

Πραγματοποιήθηκε νοσηλεία λόγω αιφνίδιας ρήξης συγγενούς αγγειακής δυσπλασίας.

✔ Ο κίνδυνος επήλθε μετά τη σύναψη της σύμβασης.
✔ Ο ασφαλισμένος αγνοούσε την ύπαρξη της πάθησης.

---

Βήμα 2: Επίκληση συμβατικής εξαίρεσης

Η ασφαλιστική εταιρία επικαλέστηκε γενικό όρο εξαίρεσης για «ανωμαλίες εκ γενετής».

---

Βήμα 3: Έλεγχος κατά το άρθρο 33 Ν. 2496/1997

Το άρθρο 33 προβλέπει ότι κάθε δικαιοπραξία που περιορίζει τα δικαιώματα του ασφαλισμένου είναι άκυρη, εκτός ειδικών εξαιρέσεων.

Το Δικαστήριο έκρινε ότι:

• Ο όρος περιορίζει ουσιωδώς την παρεχόμενη κάλυψη.
• Ακυρώνει τον πυρήνα της ασφάλισης (αβεβαιότητα κινδύνου).

---

Βήμα 4: Έλεγχος καταχρηστικότητας (Ν. 2251/1994)

Ο όρος:

• Δεν αποτέλεσε αντικείμενο ατομικής διαπραγμάτευσης.
• Δημιουργεί σημαντική ανισορροπία εις βάρος του καταναλωτή.
• Εξομοιώνει τη γνώση με την άγνοια.
• Ματαιώνει τον σκοπό της σύμβασης.

Άρα είναι καταχρηστικός και άκυρος.

---

Βήμα 5: Μη εφαρμογή άρθρου 32 Ν. 2496/1997

Η ασφαλιστική επικαλέστηκε τη δυνατότητα εξαίρεσης ασθενειών.
Όμως, μετά την ακύρωση της ρήτρας, το άρθρο 32 δεν είχε εφαρμογή.

---

Γιατί η Απόφαση Είναι Καθοριστική

✔ Θωρακίζει τον ασφαλισμένο καταναλωτή.
✔ Περιορίζει γενικές και αδιαφανείς ρήτρες εξαίρεσης.
✔ Επαναφέρει τον πυρήνα της ασφάλισης: την αβεβαιότητα του κινδύνου.
✔ Ενισχύει τον έλεγχο διαφάνειας στους Γενικούς Όρους Συναλλαγών.

Η απόφαση επιβεβαιώνει ότι η ασφαλιστική κάλυψη δεν μπορεί να αποδυναμώνεται μέσω ευρύτατων εξαιρέσεων που αναιρούν τον βασικό σκοπό της σύμβασης.

---

Πρακτικές Επιπτώσεις για Ασφαλισμένους

Αν ασφαλιστική εταιρεία αρνηθεί αποζημίωση επικαλούμενη:

• Συγγενή πάθηση
• Προϋπάρχουσα κατάσταση
• Γενική ρήτρα εξαίρεσης

ο όρος αυτός υπόκειται σε δικαστικό έλεγχο καταχρηστικότητας.

---

Γιατί αυτή η απόφαση σας αφορά;

Αν η ασφαλιστική σας εταιρεία αρνείται την καταβολή αποζημίωσης επικαλούμενη «συγγενή πάθηση» ή «προϋπάρχουσα κατάσταση» που δεν γνωρίζατε, η απόφαση αυτή αποτελεί το ισχυρότερο νομικό σας όπλο. Οι Γενικοί Όροι Συναλλαγών δεν είναι υπεράνω του νόμου και η καταχρηστικότητά τους μπορεί να προσβληθεί δικαστικά.

---

Ειδική Νομική Υπαγωγή: Ο Νόμος 2251/1994 και η εφαρμογή του

Η επίλυση της διαφοράς βασίστηκε στον Νόμο 2251/1994 για την Προστασία των Καταναλωτών, και συγκεκριμένα στο Άρθρο 2, το οποίο ρυθμίζει τους Γενικούς Όρους Συναλλαγών (ΓΟΣ). Η υπαγωγή της υπόθεσης στον νόμο έγινε ως εξής:

1. Έλεγχος Διαφάνειας: Ο νόμος επιβάλλει οι όροι να είναι σαφείς και κατανοητοί. Το δικαστήριο έκρινε ότι ο όρος περί συγγενών παθήσεων ήταν ασαφής, καθώς δεν προσδιόριζε συγκεκριμένες ασθένειες, αφήνοντας την ερμηνεία στην απόλυτη κρίση της εταιρείας.
2. Διατάραξη Ισορροπίας: Σύμφωνα με την παρ. 6 του άρθρου 2, απαγορεύονται όροι που διαταράσσουν υπέρμετρα την ισορροπία δικαιωμάτων και υποχρεώσεων εις βάρος του καταναλωτή. Η εξαίρεση παθήσεων που ο ασφαλισμένος αγνοούσε αντικειμενικά, κρίθηκε ότι προκαλεί τέτοια διατάραξη.
3. Καταχρηστικότητα: Το δικαστήριο κατέληξε ότι ο όρος είναι άκυρος ως καταχρηστικός, διότι περιορίζει υπερβολικά τις συμβατικές δεσμεύσεις της ασφαλιστικής, καθιστώντας την κάλυψη «δώρο άδωρο» για τον πολίτη.

---

Συμπέρασμα

Η απόφαση 1278/2025 του Αρείου Πάγου αποτελεί σημαντικό νομολογιακό σταθμό στην ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Καθιστά σαφές ότι γενικές ρήτρες εξαίρεσης συγγενών παθήσεων, όταν ο ασφαλισμένος αγνοούσε δικαιολογημένα την ύπαρξή τους, είναι άκυρες και καταχρηστικές.

Η προστασία του καταναλωτή υπερισχύει έναντι μονομερών περιορισμών που διαταράσσουν τη συμβατική ισορροπία.

---

FAQ – Συχνές Ερωτήσεις

Τι θεωρείται “συγγενής πάθηση” σύμφωνα με τις ασφαλιστικές;

Είναι παθήσεις που υπάρχουν εκ γενετής. Ωστόσο, η δικαιοσύνη πλέον δέχεται ότι αν η πάθηση δεν είχε διαγνωστεί, η εξαίρεσή της είναι συχνά παράνομη.

Είναι νόμιμη η εξαίρεση συγγενών παθήσεων;

Μόνο αν δεν παραβιάζει τον ημιαναγκαστικό χαρακτήρα του ασφαλιστικού νόμου και δεν είναι καταχρηστική.

Αν δεν γνώριζα τη συγγενή πάθηση, καλύπτομαι;

Σύμφωνα με την απόφαση 1278/2025, ναι, όταν η ρήτρα είναι άκυρη.

Μπορεί να ακυρωθεί γενικός όρος ασφαλιστηρίου;

Ναι, εφόσον δημιουργεί σημαντική ανισορροπία εις βάρος του καταναλωτή.

Τι σημαίνει «ημιαναγκαστικό δίκαιο»;

Ότι δεν επιτρέπεται συμβατικός περιορισμός δικαιωμάτων του ασφαλισμένου.

Μπορώ να διεκδικήσω αποζημίωση αν έχω ήδη λάβει αρνητική απάντηση;

Ναι, υπό την προϋπόθεση ότι οι αξιώσεις σας δεν έχουν παραγραφεί. Η πρόσφατη νομολογία του Αρείου Πάγου δίνει νέες δυνατότητες επανεξέτασης τέτοιων περιπτώσεων.

Είναι όλοι οι όροι εξαίρεσης παράνομοι;

Όχι. Για να είναι νόμιμος ένας όρος εξαίρεσης, πρέπει να είναι συγκεκριμένος, σαφής και να έχει τεθεί σε γνώση του ασφαλισμένου με διαφανή τρόπο κατά τη σύναψη της σύμβασης.

---

Χρειάζεστε βοήθεια με τη δική σας ασφαλιστική περίπτωση;

Η εξειδίκευση στο ασφαλιστικό δίκαιο είναι το κλειδί για τη δικαίωσή σας.

Θα θέλατε να προγραμματίσουμε μια αξιολόγηση του δικού σας ασφαλιστηρίου συμβολαίου για τον εντοπισμό καταχρηστικών όρων;

Ζητήστε εξειδικευμένη νομική καθοδήγηση πριν δημιουργηθούν μη αναστρέψιμα τετελεσμένα.

Κάθε υπόθεση τέτοιου είδους έχει ιδιαιτερότητες.

Κλείστε online ραντεβού και λάβετε καθοδήγηση προσαρμοσμένη στη δική σας περίπτωση.